| 서류명 | 비용 | 내용 |
|---|---|---|
| 진단서 | 20,000 | 질병명, 질병분류코드, 진단연월일, 치료내용, 치료소견, 입퇴원 시 입퇴원일 |
| 소견서 | 20,000 | 진단명, 질병분류코드, 치료기간, 치료소견 |
| 입퇴원확인서 | 3,000 | 입원기간 |
| 통원확인서 | 3,000 | 내원일자 |
| 수술확인서 | 3,000 | 수술날짜, 수술명, 요청 시 수술내용 |
| 의무기록사본 | 기본5매 = 1000 추가 1장당 = 100 |
진료차트검사결과지, 판독결과지, 외래경과기록, 입퇴원기록 등 필요에 따라 요청 |
| CD Copy | 10,000 | MRI, CT, X-ray기록 등 |
* 퇴원 하루전까지 병동 간호사실로 신청해주세요.
* 퇴원 당일 서류 신청 및 최소 불가합니다.
* 구비서류를 지참하셔야 서류발급이 가능합니다.
(관련법규 : 의료법 제 21조, 의료법 시행규칙 제13조의 3)
| 신청인(수령인) 구분 | 환자의 나이 구분 | 구비서류 |
|---|---|---|
| 환자 본인 | 만 14세 미만 (법정대리인만 발급가능) |
* 환자의 법정대리인임을 확인할수 있는 서류 * 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 |
| 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 만 17세 이상 |
* 환자 본인의 신분증 또는 사본 ※ 주민등록 미발급자는 학생증, 여권으로 대체 가능 |
|
| 환자의 친족(배우자 · 직계존속 · 직계비속 · 배우자의 직계존속) | 만 14세 미만 (법정대리인만 발급가능) |
* 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 |
| 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 만 17세 이상 |
* 환자 본인의 신분증 또는 사본 * 신청자(수령인)의 신분증 또는 사본 * 환자 자필서명한 동의서 * 친족관계 증명서류 ※ 주민등록 미발급자는 학생증, 여권으로 대체가능 |
|
| 대리인 (형제 · 자매 · 며느리 · 사위 · 보험회사 등) |
만 14세 미만 | * 환자 법정대리인 신분증 또는 사본 * 신청자(수령인)의 신분증 또는 사본 * 환자의 법정대리인이 자필 서명한 동의서 * 환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장 * 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 |
| 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 만 17세 이상 |
* 환자의 본인의 신분증 또는 사본 * 신청자(수령인)의 신분증 또는 사본 * 환자 자필 서명한 동의서 * 환자 자필 서명한 위임장 ※ 주민등록 미발급자는 학생증, 여권으로 대체가능 |
* 신분증사본 : 주민등록증, 운전면허증, 여권, 학생증 등 사진이 있는 신분증을 말합니다.
* 단, 만 17세 미만의 주민등록증 미발급자는 학생증 또는 여권으로 제출하나, 학생증 또는 여권이 없는 경우 주민등록등본(초본) 또는 가족관계증명서 등 대체 가능합니다.
* 친족관계 증명서류 : 가족관계증명서, 주민등록등본 등 을 말합니다.
(단, 만 14세 미만은 법적대리인만 작성 및 서명 가능하며 이 경우 증명서류 같이 제출해야 합니다.)
* 교도소 및 구치소 입소자의 입소증명서, 군인의 병적증명서는 신분증을 대신하는 서류입니다.
* 따라서 환자가 직접 자필로 작성하는 동의서와 위임장은 별도로 제출해야 합니다.
(관련법규 : 의료법 제 21조, 의료법 시행규칙 제13조의 3)
| 환자 구분 | 추가 구비서류 | 공통 구비서류 |
|---|---|---|
| 환자가 사망한 경우 | 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망 사실을 확인할 수 있는 서류 |
* 신청자(수령인) 신분증 사본 * 친족관계 증빙서류 |
| 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상의 경우 | 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 |
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| 환자가 행방불명인 경우 | 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 |
|
| 환자가 의사무능력자인 경우 | 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |
* 환자의 배우자, 직계 존속ㆍ비속 또는 배우자의 직계 존속에 한하여 구비서류를 갖춘 경우 직접 발급이 가능합니다.
* 환자의 형제ㆍ자매가 발급하는 경우 친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서를 함께 제출해야 합니다,
(환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우로 한정함)
* 환자의 친족이 다른 대리인에게 위임할 수 있으며 이 경우, 친족이 직접 작성한 위임장을 함께 제출해야 합니다.